Le cancer du sein

Certains cancers du sein nécessitent la réalisation d’une mastectomie (ablation du sein) : tumeur volumineuse par rapport à la taille du sein, récidive de cancer du sein, atteinte cutanée. Dans ce cas, la patiente en est bien sûr toujours informée au préalable lors de la consultation.

Il est réalisée classiquement une exérèse de la glande mammaire, du mamelon, de l’aréole et d’une partie de la peau qui recouvre le sein. Dans certaines indications précises, il peut être possible de conserver la peau, voire l’aréole et le mamelon.

Lorsqu’une mastectomie est effectuée, il est toujours possible de proposer à la patiente une reconstruction mammaire. Celle-ci peut être faite soit lors de la même intervention que la mastectomie, il s’agit alors d’une reconstruction mammaire immédiate, soit de façon retardée ou reconstruction mammaire différée.

Le choix du moment de la reconstruction est guidé par les caractéristiques de la tumeur, l’indication ou non d’une radiothérapie après la chirurgie, les antécédents médicaux de la patiente et par une discussion avec la patiente elle-même. Dans tous les cas, le choix d’une reconstruction immédiate ne doit pas retarder la réalisation des traitements du cancer.

Différentes techniques existent pour la reconstruction mammaire, proposées en fonction des habitudes du chirurgien plasticien, de la morphologie de la patiente, de ses antécédents médicaux comme le tabac ou le diabète et de l’avis de la patiente :

• reconstruction par prothèse : une prothèse mammaire est mise en place en arrière du muscle pectoral
• reconstruction par lambeau musculo-cutané, avec ou sans prothèse : on prélève un muscle recouvert de sa peau, qui est amené au niveau du sein à reconstruire. On utilise le plus souvent le muscle grand dorsal dans le dos ou le muscle grand droit de l’abdomen (abdominaux).

Elle fait partie intégrante de la chirurgie du cancer du sein. Son but est essentiellement d’explorer ces ganglions afin de déterminer s’il existe des cellules tumorales à leur niveau et, le cas échéant, de réaliser leur exérèse.

Le curage axillaire, c’est-à-dire l’ablation de l’ensemble des ganglions axillaires, n’est aujourd’hui plus systématique car ils sont le plus souvent indemnes de toute cellule tumorale et leur exérèse est donc inutile et source d’effets secondaires non négligeables. Il reste indiqué d’emblée pour les tumeurs très volumineuses, si il existe une adénopathie ou ganglion métastatique au moment du diagnostic ou en cas d’échec de la technique décrite ci-dessous.

Dans tous les autres cas, il est réalisé une technique dite du ganglion sentinelle. De façon schématique, les ganglions lymphatiques qui drainent le sein ont une disposition pyramidale dans l’aisselle. Il est possible d’identifier les ganglions du sommet de la pyramide dits sentinelles (1 à 3 le plus souvent), de les prélever par une courte incision sous le bras et de les analyser à la recherche de cellules tumorales. Si ils sont indemnes, on ne réalise pas de curage axillaire et les autres ganglions sont laissés en place. Cela permet de diminuer les effets secondaires du curage axillaire comme les douleurs post-opératoires et le lymphœdème ou gros bras.

En pratique, ces ganglions sentinelles sont repérés par 2 techniques associées :

– la technique isotopique : un produit faiblement radioactif, sans danger pour la patiente ni son entourage, est injecté au niveau du sein la veille ou le matin de l’intervention. Les ganglions sentinelles fixent ce produit et peuvent ainsi être détectés à l’aide d’une sonde lors de la chirurgie. La radioactivité disparaît très rapidement après l’injection.

– la technique colorimétrique : un colorant bleu est injecté au niveau du sein en tout début d’anesthésie. Lui aussi va être fixé par les ganglions sentinelles qui apparaîtront bleu lors de la chirurgie, ce qui facilite leur repérage. Une tache bleue peut perister sur le sein pendant quelques semaines avant de s’estomper totalement.

Elle est indiquée lorsqu’il existe des facteurs de risque de métastase à distance ou des métastases avérées. Elle prend le plus souvent place après la chirurgie et est alors appelée chimiothérapie adjuvante, mais l’équipe médicale peut également décider d’une chimiothérapie néoadjuvante, avant la chirurgie, pour des tumeurs volumineuses et/ou à risque de métastase élevé.

Son rôle est de traiter la maladie micrométastatique, c’est-à-dire de détruire les cellules cancéreuses susceptibles d’être passées dans la circulation sanguine, à l’origine des récidives sous forme de métastases à distance de la tumeur initiale.

Elle consiste en l’administration de drogues anticancéreuses sous forme de perfusion intraveineuse. Ces produits étant toxiques pour les veines périphériques du bras, ils sont injectés via un site de chimiothérapie ou port-à-cath directement au niveau des veines centrales de gros calibre, proches du coeur, comme la veine cave supérieure. Ce dispositif est constitué d’un boîtier ou chambre placé sous la peau, généralement sous la clavicule, qui permettra de recevoir la perfusion de façon indolore. Il est relié à un cathéter, lui-même inséré dans une veine du cou ou de l’épaule – veine jugulaire interne ou externe, veins sous-clavière, veine céphalique – qui se jette dans la veine cave supérieure. Le système peut être posé sous anesthésie générale lors de la chirurgie du sein ou secondairement sous anesthésie locale, et sera retiré à la fin des traitements sous anesthésie locale.

Les protocoles de chimiothérapie peuvent varier selon le stade du cancer, l’âge ou les antécédents médicaux de la patiente. Le plus souvent, il est proposé 6 à 8 cures de chimiothérapie, à raison de une toutes les 3 semaines. Une cure consiste en l’administration d’une perfusion via le port-à-cath, en hôpital de jour ou à domicile selon certaines conditions, et dure environ 2 à 4 heures. Les effets secondaires dépendent des drogues utilisées et de la tolérance de chacun, mais sont aujourd’hui de mieux en mieux pris en charge et de plus en plus de patientes parviennent à conserver une vie quasi normale, voire une activité professionnelle. Seule la chute des cheveux ou alopécie reste quasiment inévitable pour la plupart des drogues utilisées, mais il est toujours proposé aux patientes qui le souhaitent la réalisation d’une prothèse capillaire ou perruque sur mesure. Dès la fin de la chimiothérapie, les cheveux recommencent à pousser, souvent avec une texture légèrement différente.

A côté des traitements médicaux, se développent aujourd’hui les soins de support qui englobent l’ensemble des prescriptions et conseils qui vont permettre aux patientes de mieux supporter la chimiothérapie d’une part, et d’améliorer la réponse au traitement d’autre part. Par exemple, on sait que les femmes qui conservent une activité physique même modérée ont moins d’effets secondaires, répondent mieux aux traitements et récidivent moins. Il est ainsi proposé aux patientes des conseils diététiques, une incitation à l’activité physique, le maintien d’une activité professionnelle si possible, un accompagnement psychologique, de la phytothérapie, de l’homéopathie (qui ne remplacent en rien la chimiothérapie, mais améliorent sa tolérance).

Elle est quasiment systématique si le sein a été conservé lors de la chirurgie, mais peut aussi être indiquée après mastectomie. Elle consiste en l’irradiation par des rayons X de haute énergie et/ou des électrons du sein et éventuellement des ganglions sus-claviculaires et mammaires internes.

Son rôle est de prévenir le risque de récidive locorégionale du cancer du sein après la chirurgie et éventuellement après la chimiothérapie en détruisant les cellules tumorales résiduelles tout en préservant les cellules normales.

Les fameuses « bombes au cobalt » ont aujourd’hui pratiquement disparu en France, au profit des accélérateurs linéaires qui permettent de contrôler précisément la dose délivrée aux organes cibles. Le traitement est préparé par informatique, après réalisation d’un scanner de la zone à traiter, par le médecin radiothérapeute aidé d’une équipe de physiciens.

En pratique, des repères sont effectués sur la peau par des points de tatouage qui permettent de placer la patiente dans une position toujours identique sous l’appareil de radiothérapie. En fonction de la dose souhaitée par le médecin, des antécédents de la patiente et des habitudes de l’équipe, on détermine un protocole de traitement. Classiquement, pour le cancer du sein, on réalise 25 à 33 séances de radiothérapie à raison de une séance par jour du lundi au vendredi. Chaque séance dure seulement quelques minutes, est totalement indolore et non invasive.

Le traitement ne nécessite aucune hospitalisation et les patientes font les allers-retours quotidiens depuis leur domicile, ce qui représente la partie la plus désagréable du traitement. En effet, la radiothérapie mammaire est très bien tolérée et les effets secondaires importants rares. Le plus souvent, ils se limitent à la survenue d’une rougeur au niveau de la peau traitée, facilement maîtrisée par des traitements locaux. Parfois peuvent s’observer de façon transitoire : une fatigue mineure, une toux sèche, une dysphagie (difficulté à avaler).

Les autres effets secondaires sont tous exceptionnels et les cas de « brûlures » n’existent pas avec des équipes sérieuses. En effet, le traitement est aujourd’hui surveillé de façon étroite aussi bien sur le plan médical par un examen clinique et radiologique hebdomadaire, que sur le plan matériel par des contrôles rigoureux des appareils par des organismes indépendants.

L’hormonothérapie est en fait un terme inapproprié, puisqu’il s’agit en pratique d’un traitement anti-hormonal. Elle est proposée classiquement après la fin des autres traitements (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie).

La plupart des cancers du sein sont dits hormono-dépendants, ce qui signifie que les cellules tumorales expriment à leur surface des récepteurs pour les estrogènes et/ou la progestérone, hormones qui vont aider ces cellules à proliférer. Le but est donc d’empêcher ces hormones de stimuler les cellules cancéreuses. Ces traitements sont inefficaces et donc inutiles si les cellules cancéreuses n’expriment pas les récepteurs à ces hormones (cancers non hormono-dépendants).

Chez la femme, estrogènes et progestérone ont une double origine :

• les ovaires, qui en sont la principale source avant la ménopause, mais qui cessent toute production d’hormones après la ménopause.
• le tissu adipeux ou gras, qui recèle une enzyme appelée arômatase et qui transforme les hormones mâles produites par les glandes surrénales en estrogènes. C’est la seule source qui persiste après la ménopause.

Avant la ménopause, on propose donc un traitement qui va empêcher l’activation des récepteurs par les estrogènes et la progestérone. Il s’agit du TAMOXIFENE, qui est un modulateur de la réponse aux estrogènes, c’est-à-dire qu’il va avoir un effet opposé aux estrogènes sur certains tissus (sein, os) et un effet identique sur d’autres (utérus, vaisseaux sanguins).

Après la ménopause, la seule origine des hormones reste le tissu adipeux et son arômatase. On propose donc un inhibiteur de l’arômatase ou anti-arômatase.